Comment traiter le glaucome chronique ?
Il existe trois méthodes pour abaisser la pression oculaire : les collyres, le laser et la chirurgie. Votre ophtalmologiste vous propose celle qu’il estime être la plus appropriée pour préserver le plus longtemps possible votre vision. L’opération du glaucome ne peut ni supprimer le glaucome, ni améliorer la fonction visuelle, ni réparer les lésions dues au glaucome qui sont irréversibles. Son objectif est d’abaisser la tension oculaire pour ralentir l’évolution du glaucome.
Le traitement médical :
Le traitement médical du glaucome est généralement prescrit «à vie» et ne doit pas être interrompu inopinément. Le choix se fait essentiellement en fonction des contre-indications et des effets indésirables de chacune des classes thérapeutiques même si les collyres bêta-bloquants et les collyres à base de prostaglandines sont généralement prescrits en première intention.
Le traitement par le laser du glaucome chronique à angle ouvert ou trabéculoplastie au laser :
Dans le glaucome chronique, l’élévation de la pression intraoculaire (ou hypertonie oculaire) est liée à une altération du trabéculum, qui représente un filtre tissulaire à travers lequel s’évacue en dehors de l’œil le liquide intraoculaire (humeur aqueuse). Avec le temps, ce trabéculum se modifie. Il devient plus compact, et moins perméable au passage de l’humeur aqueuse, facilitant ainsi l’élévation de la pression intraoculaire.
Le traitement par laser a pour objectif d’abaisser la pression intra-oculaire en favorisant l’évacuation de l’humeur aqueuse.
La trabéculoplastie au laser, encore appelée trabéculorétraction, est réalisée à l’aide d’un laser YAG doublé (trabéculoplastie sélective au laser ou SLT). Les impacts de laser sont appliqués, par l’intermédiaire d’un verre de contact posé sur le globe oculaire, directement sur le trabéculum. Leur but est de rendre ce dernier plus perméable, pour obtenir un abaissement de la pression oculaire.
La trabéculoplastie au laser est indolore. Elle ne nécessite aucune hospitalisation. Le laser n’est pas actif dans tous les glaucomes et votre ophtalmologiste est le meilleur juge pour savoir si cette technique vous convient. Le résultat sur l’abaissement de la pression intraoculaire est variable. Il dépend de plusieurs facteurs (type de glaucome à angle ouvert, stade d’évolution…). L’efficacité se juge à un mois. ll est parfois possible alors, dans certains cas, de réduire le traitement médical par collyres.
L’intervention s’effectue en ambulatoire, le patient est assis devant le même type d’appareil que celui utilisé pour l’examen oculaire habituel. Une anesthésie locale, par gouttes, rend possible l’application sur l’œil, d’un verre de contact nécessaire à l’application des impacts laser.
Incidents ou difficultés perprotocole : Ils sont rares. Quelques douleurs peuvent être ressenties, parfois associées à une élévation transitoire de la pression oculaire. Ces complications sont prévenues par l’instillation de collyres anti-inflammatoires et anti-hypertonisants oculaires avant la réalisation de la trabéculoplastie.
Evolution habituelle : Un certain degré d’irritation ou d’inflammation oculaire, ainsi qu’une accentuation momentanée des difficultés visuelles peuvent être observés. Votre ophtalmologiste vous prescrira un traitement par collyres pour les contrôler. Une élévation transitoire de la pression intra-oculaire est habituelle : elle nécessite parfois le renforcement momentané du traitement. Les soins comportent l’instillation de gouttes et la prise éventuelle de comprimés pendant une période qui sera précisée par votre ophtalmologiste. L’efficacité du traitement laser se juge après quelques semaines. Dans la plupart des cas la pression intraoculaire est abaissée. Comme pour tout traitement anti- glaucomateux, la durée d’action du laser est imprévisible, et une réintervention est possible 5 à 10 ans plus tard.
La surveillance de la pression intraoculaire reste un temps essentiel du suivi médical. Votre ophtalmologiste vous indiquera les modalités du traitement à poursuivre et la fréquence des contrôles. Une remontée de la pression oculaire ou une efficacité insuffisante du laser peuvent finalement imposer, à plus ou moins long terme, une intervention chirurgicale anti-glaucomateuse.
Le traitement ne peut en aucun cas prétendre améliorer l’état de la vision. La surveillance de votre glaucome reste indispensable à vie, au rythme qui sera déterminé par votre
ophtalmologiste, car le glaucome est une maladie dont l’évolution peut se poursuivre même en cas de
normalisation de la pression oculaire notamment si d’autres facteurs (circulatoires en particulier) interviennent.
La chirurgie filtrante du glaucome :
L’intervention chirurgicale se déroule toujours au bloc opératoire, en milieu chirurgical stérile et sous microscope alors que le patient est installé sur le dos. Elle consiste à exciser une portion du trabéculum en partie ou en totalité pour faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse hors de l’œil et donc abaisser la pression oculaire.
- Hospitalisation : Une immobilisation minimale de quelques heures est toujours nécessaire. Le mode d’hospitalisation adapté à votre cas vous sera proposé par votre ophtalmologiste en accord avec l’anesthésiste.
- Anesthésie : l’œil peut être insensibilisé par des injections autour de l’œil ou par instillation de gouttes. Une anesthésie générale est possible. Le type d’anesthésie est choisi par votre ophtalmologiste en accord avec le médecin anesthésiste prenant en compte si possible votre propre souhait.
- L’intervention filtrante : Il existe deux types d’intervention filtrante qui créent une soupape avec les tissus de l’œil :
- – la trabéculectomie qui consiste à exciser une petite partie du filtre trabéculaire, donc à ouvrir l’œil pendant l’intervention.
- la sclérectomie profonde non perforante qui consiste à n’exciser que la partie externe du filtre sans ouverture de l’œil. Le choix du type d’intervention dépend de critères liés à votre glaucome que seul votre ophtalmologiste est capable d’évaluer. Dans les deux types d’intervention, des moyens mécaniques ou chimiques peuvent être associés pour faciliter la filtration. Les incisions sont refermées par des points de suture. Il peut être nécessaire d’enlever pendant l’intervention un petit morceau d’iris ou de procéder à l’ablation d’une partie du vitré.
- Incidents ou difficultés per opératoires: ils sont rares et imprévisibles, de gravité variable et certains peuvent conduire à renoncer à la poursuite de l’intervention: fragilité tissulaire, issue de vitré, hémorragies qui se résorbent habituellement en quelques jours mais qui peuvent dans des cas exceptionnels aboutir à la perte de la vision voire de l’œil.
Evolution postopératoire habituelle
La chirurgie est standardisée mais son succès dépend des capacités de cicatrisation des tissus qui varient d’une personne à l’autre. Il n’est donc pas possible à votre ophtalmologiste de garantir formellement le succès de l’intervention. Après l’intervention, il se forme une «bulle de filtration » située sous la paupière supérieure, qui correspond à la zone d’évacuation de l’humeur aqueuse. Elle va cicatriser et se modifier sur plusieurs semaines. Des visites de contrôle sont nécessaires et fréquentes dans les suites de l’intervention pour surveiller la cicatrisation qui peut être défaillante dans 20% à 30% des cas et nécessiter des soins spécifiques réalisés soit en consultation soit au bloc opératoire (sutures additionnelles, injections de substances anti-cicatrisantes, ablation des fils de suture au laser ou à la pince). Les soins locaux habituels sont réduits à l’instillation de gouttes et /ou pommade durant plusieurs semaines, ainsi qu’au port d’une protection oculaire.
L’activité professionnelle, l’utilisation de machines ou instruments dangereux, la conduite automobile et les activités sportives sont déconseillés pendant une période limitée qui sera définie au cas par cas par votre chirurgien. Une gêne visuelle est fréquente après l’intervention, souvent modérée, plus ou moins durable, liée à l’intervention elle-même, aux collyres ou encore aux fils de suture : vision trouble, éblouissement, larmoiement et secrétions au réveil modérés, sensation de sable, œil discrètement sensible au toucher ou lors des mouvements oculaires, discret œdème de la paupière supérieure lié aux sutures. La baisse de la tension oculaire est généralement obtenue dans 75% des cas après l’opération pour une durée variable qui dépend de la cicatrisation de la bulle. Dans un certain nombre de cas, il est nécessaire de reprendre l’utilisation de collyres antiglaucomateux, voire de ré-intervenir chirurgicalement. Après l’opération du glaucome, une surveillance reste indispensable à vie, au rythme qui sera déterminé par votre ophtalmologiste, car le glaucome est une maladie dont l’évolution peut se poursuivre même en cas de normalisation de la pression oculaire notamment si d’autres facteurs (circulatoires en particulier) interviennent.